新型冠状病毒补充资料

城主包大

介绍
这是WHO关于新型冠状病毒（nCoV）的第一版文件，是WHO对疑似中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-CoV）感染导致的严重急性呼吸道感染（SARI）临床管理的改编版（2019年）。
本文件适用于临床医生对于存在SARI并且疑似nCoV感染的住院患者（包括成人及儿童）的临床管理。它并不是要取代临床诊断或专家会诊，而是要加强对这些患者的临床管理并提供最新指导。SARI的最佳做法包括重症患者的感染预防和控制（IPC）和优化支持疗法，是必不可少的。
本文件分为以下部分：
1.分诊：识别并分诊SARI患者
2.立即实施适当IPC措施
3.早期辅助治疗和监测
4.实验室诊断标本的收集
5.I型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗
6.感染性休克的处理
7.并发症的预防
8.特异性抗nCoV治疗
9.孕妇的特殊注意事项
这些符号用于标记干预措施：
可以：干预是有益的（强烈建议），或者干预是最佳实践声明
请勿：干预是有害的。
考虑：干预可能对特定患者有益（有条件推荐），或者在考虑这种干预时要小心。
本文旨在为临床医生提供及时，有效和安全的支持性治疗管理的最新临时指南，包括nCoV和SARI的患者，尤其是重症患者。
本文件中的建议摘自WHO出版物。如果没有WHO指南，则参考循证指南。WHO全球临床医生网络的成员以及治疗过SARS，MERS或严重流感患者的临床医生已经审查了这些建议（请参阅致谢）。如有疑问，请发送电子邮件至outbreak@who.int，主题包含“nCoV临床问题”。

分诊：及早发现与nCoV感染有关的SARI患者
分诊：在与医疗系统（如急诊室）接触的第一时间，识别并分诊所有SARI患者。在某些情况下，将nCOV视为SARI的可能病因（请参见表1）。对患者进行分诊并进行基于疾病严重程度的紧急治疗。
nCoV可表现为轻度、中度或重度疾病；后者包括严重肺炎、ARDS、脓毒血症和感染性休克。对疑似患者的早期识别可以及时启动IPC（见表2）。及早发现重症患者（请参见表2）可以根据机构或国家协议，立即进行优化的支持治疗，并且安全，快速地将患者送入（或转诊）重症监护病房。对于轻度患者，除非担心病情迅速恶化，否则可能不需要住院治疗。所有出院的患者如果病情恶化，应指示其返回医院。
表1.怀疑nCoV *的SARI患者的定义
SARI 有发热史或测得的温度≥38C°且有咳嗽的急性呼吸道感染；最近10天内发病；并且需要住院治疗。但是，不发热并不排除病毒感染的可能。
nCoV的疾病监测的病例定义* 1.患有SARI，有发热和咳嗽的病史，需要住院，没有可以完全解释临床表现的其他病因（临床医师也应警惕非典型免疫受损患者的表现）以及以下任何一项：a）症状发作前14天前往中国湖北省武汉市的旅行史；b）该疾病发生在一直在重症患者所在的环境中治疗严重呼吸道感染患者的医护人员，无论居住地或旅行史如何；c）患者发展到异常或意想不到的临床病程，尤其是在经过适当治疗后突然恶化，不考虑居住地或旅行史，即使已确定另一种病因解释临床表现。2.患有任何严重程度的急性呼吸道疾病的患者，在发病前14天内暴露于以下任何一种情况：a）在确诊的nCoV感染病例中，有症状的情况下进行密切身体接触b）在报告有医院相关nCoV感染的国家的医疗机构；
* 有关最新病例定义，请参阅https://www.who.int/health-topics/coronavirus
1 应根据当地社区获得性肺炎管理指南进行检测。其他病因包括肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、其他公认的原发性细菌性肺炎、流感病毒和呼吸道合胞病毒。
2 密切接触者”定义为：
-与医疗保健相关的接触，包括为nCoV患者提供直接护理，与感染了nCoV的医护人员一起工作，探视患者或与nCoV患者处于相同的密闭环境中。
-与nCoV患者密切合作或与同一个教室共享同一教室环境
-与nCoV病人一起以任何方式旅行
-与nCoV患者住在同一家庭
在所考虑的病例中，流行病学联系可能发生在疾病发作之前或之后的14天之内。
表2.与nCoV感染相关的临床综合征
无并发症的疾病 单纯上呼吸道病毒感染的患者，可能有非特异性症状，例如发热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻塞、不适、头痛、肌肉疼痛或不适。老年人和免疫抑制者可能会出现非典型症状。这些患者没有任何脱水、败血症或呼吸急促的迹象。
轻度肺炎 患有肺炎且没有严重肺炎迹象的患者。非严重肺炎患儿咳嗽或呼吸困难+呼吸急促：呼吸急促（呼吸/分钟）：<2个月，≥60; 2-11个月，≥50；1-5岁，≥40，无严重肺炎的迹象。
严重肺炎 青少年或成人：发热或疑似呼吸道感染，加上呼吸频率> 30次/分钟，严重呼吸窘迫或血氧饱和度<90％。咳嗽或呼吸困难的儿童，加上以下至少一种症状：中枢性紫绀或血氧饱和度<90％；严重呼吸窘迫（例如呼噜声、非常严重的胸腔内陷）；肺炎的一般危险症状：无法母乳喂养或饮水、嗜睡或昏迷或抽搐。可能出现的其他肺炎迹象：胸腔凹陷，呼吸急促（呼吸/分钟）：<2个月，≥60; 2-11个月，≥50；1-5年，≥40。临床诊断；胸部影像学检查可以排除并发症。
急性呼吸窘迫综合征 发病：在已知临床感染后一周内出现新的或恶化的呼吸道症状。胸部影像学（X光片、CT扫描或肺部超声检查）：双侧浑浊，不能完全解释为积液、肺叶或肺萎缩或结节。水肿的起源：呼吸衰竭不能完全解释为心力衰竭或体液过多。如没有危险因素，需要客观评估（例如超声心动图检查），以排除引起水肿的流体静压原因。氧合指数（成人）：•轻度ARDS：200mmHg< 氧合指数 ≤300mmHg（用PEEP或CPAP≥5cmH2O，或非通气）•中度ARDS：100mmHg<氧合指数2≤200mmHg ，PEEP≥5cmH2O，或非通气）•严重ARDS：氧合指数 ≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，或非通气）•当血氧分压不可用时，氧合指数 ≤315表明ARDS（包括非通气患者）氧合指数（儿童；注意OI =氧合指数，OSI =使用血氧饱和度的氧合指数）：•通过无创呼吸机双水平 NIV或CPAP≥5 cmH2O：氧合指数 ≤300mmHg或氧合指数≤264•轻度ARDS（有创通气）：4≤OI <8或5≤OSI <7.5•中度ARDS（有创通气）：8≤OI <16或7.5≤OSI <12.3•严重ARDS（有创通气）：OI≥16或OSI≥12.3
脓毒血症 成人：由宿主对疑似或已证实感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍*。器官功能障碍的症状包括：精神状态改变、呼吸困难或呼吸加快、血氧饱和度低、尿量减少、心律加快、脉搏微弱、四肢冰冷或血压低、皮肤斑点或有实验室证据的凝血病、血小板减少、酸中毒、高乳酸或高胆红素血症。儿童：疑似或确诊感染，且≥2 SIRS标准，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常。
感染性休克 成人：尽管进行了复苏，但仍持续存在低血压，需要升压药维持MAP≥65mmHg和血清乳酸水平> 2 mmol / L。儿童：任何低血压（SBP <5%或>低于正常年龄2 SD）或以下的2-3：精神状态改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 bpm或> 160 bpm，婴儿心率<70 bpm或> 150 bpm）；延长毛细血管充盈时间（> 2秒）或伴有搏动脉冲的温和血管舒张；呼吸急促；皮肤呈斑驳状或有皮疹或紫癜；乳酸增加，少尿，体温过高或过低。
* SOFA评分的范围是0到24，包括与6个器官系统有关的评分：呼吸（低氧血症，PaO 2 / FiO 2 低），凝血（低血小板），肝（高胆红素），心血管（低血压），中枢神经系统（格拉斯哥昏迷量表定义的意识低下）和肾脏（尿量低或肌酐高）。
败血症的定义是序贯的[败血症相关的]器官衰竭评估（SOFA）评分增加≥2分。如果没有数据，则假设基线分数为零。

2.立即实施适当的IPC措施
IPC是患者临床管理的重要组成部分，应在患者入院（通常是急诊科）治疗时就开始。标准预防措施应始终常规应用于医疗保健的所有领域。标准预防措施包括手部卫生；使用PPE避免直接接触患者的血液、体液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和不完整的皮肤。标准预防措施还包括防止针刺或锐器的伤害；安全**管理；设备的清洁和消毒和清洁环境。
表2.如何对疑似或确诊nCoV感染的患者实施感染预防和控制措施
分诊 给疑似患者戴上医用口罩，将患者带到分开的区域，如果可以的话，要到隔离室。疑似患者与其他患者之间保持至少1米的距离。指导所有患者在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部弯曲掩盖口鼻。接触呼吸道分泌物后进行手卫生。
采取飞沫防护措施 飞沫防护措施可防止呼吸道病毒大量飞沫传播。如果在患者的1-2米范围内工作，请使用医用口罩。将患者放在单个房间中，或将具有相同病因诊断的患者分组。如果无法进行病因学诊断，则将具有相似临床诊断并且根据流行病学危险因素进行空间分隔的患者分组。与患有呼吸道症状（例如咳嗽或打喷嚏）的患者密切接触时，请使用护目镜（口罩或护目镜），因为可能会喷出分泌物。限制患者在机构内的活动，并确保患者在房间外时要戴好医用口罩。
采取接触预防措施 液滴和接触预防措施可防止直接或间接与被污染的表面或设备（即与被污染的氧气管/接口接触）接触。进入房间时使用PPE（医用口罩、护目镜、手套和防水围裙），离开时使用PPE。如果可能，请使用一次性或专用设备（例如听诊器，血压袖带和温度计）。如果需要在患者之间共享设备，请在每次使用患者之间进行清洁和消毒。确保医护人员避免戴着手套或未戴手套的双手接触眼睛，鼻子和嘴巴。避免污染与患者护理没有直接关系的环境表面（例如门把手和电灯开关）。确保房间通风良好。避免患者移动或运输。进行手卫生。
执行气雾生成程序时，应采取空中预防措施 确保医护人员执行气雾生成程序（例如，开放呼吸道抽吸、气管插管、支气管镜检查、心肺复苏）使用PPE，包括手套、长袖套，护目镜、以及经过测试的微粒呼吸器（N95或同等水平，或更高防护等级）。（预定的契合度测试不应每次使用前都要与用户密封检查相混淆。）执行操作时，请尽可能使用通风良好的单人间气雾生成程序，这意味着负压室每小时至少要换气12次或至少换气160次自然通风设施中的升/秒/患者。避免在房间里出现不必要的人。在开始机械通气后，在同一类型的房间中对病人进行护理。
缩写：ARI，急性呼吸道感染；PPE，个人防护用品

3.早期支持治疗和监测
立即对SARI和呼吸窘迫、低氧血症或休克的患者进行补充氧气治疗。
以5 L/ min的速度开始氧气治疗，并滴定流速以达到非怀孕成年人SpO2≥90％的目标，怀孕患者SpO2≥92-95％的目标。严重的呼吸窘迫、中枢性紫绀、休克、昏迷或抽搐）应在复苏过程中接受氧疗，以使SpO2≥94％否则，目标SpO2≥90％。应对SARI患者进行照护的所有区域均应配备脉搏血氧仪，可运行的氧气系统以及一次性的一次性使用的氧气输送接口（鼻插管、简易面罩和带储气袋的口罩）。处理nCoV感染患者的受污染的氧气界面时，请使用接触预防措施。
当没有休克迹象时，对SARI患者使用保守的输液管理。
SARI患者应谨慎使用静脉输液，因为进行积极的液体复苏可能会导致氧合指数恶化，特别是在机械通气有限的环境中。
给予经验性抗菌药物以治疗引起SARI的所有可能病原体。对于败血症患者应在初次患者评估后一小时内给予抗菌药物。
尽管可能会怀疑患者患有nCoV，但在一小时内应给予适当的经验性抗菌药物。经验性抗生素治疗应基于临床诊断（社区获得性肺炎，与卫生保健有关的肺炎[如果是在医疗机构获得感染]或败血症），局部流行病学、药敏数据和治疗指南。经验疗法包括一种神经氨酸酶抑制剂，用于在存在局部循环或其他风险因素，包括旅行史或接触动物流感病毒的情况下治疗流感。经验疗法应根据微生物学结果和临床判断降低等级。
如无特殊原因，不要常规使用全身糖皮质激素治疗病毒性肺炎或ARDS
对SARS患者使用糖皮质激素的观察性研究的系统评价未显示生存获益和可能的危害（无血管坏死、精神病、糖尿病和病毒清除延迟）。对流感的观察性研究的系统性评价发现，使用糖皮质激素致死和继发感染的风险较高。由于适应症的混杂，该证据被判定为低质量。随后的研究通过调整随时间变化的混杂因素解决了这一局限性，但对死亡率没有影响。最后，最近对接受糖皮质激素治疗的MERS患者的研究使用了类似的统计方法，发现糖皮质激素对死亡率没有影响，但延迟了MERS-CoV的下呼吸道（LRT）清除。鉴于缺乏有效性和可能的危害，常规糖皮质激素应除非另有说明，否则应避免使用。败血症使用糖皮质激素见第6节。
密切监测SARI患者是否出现临床恶化的迹象，例如快速进行性呼吸衰竭和败血症，并立即采取支持护理干预措施。
及时，有效和安全的支持疗法的应用是nCoV严重表现患者治疗的基础
了解患者的合并病情，以量身定制重大疾病的治疗方法并评估预后。尽早与患者和家人沟通。
在SARI的重症监护管理期间，应确定应继续使用哪些慢性疗法以及应暂时停止使用哪种疗法。与患者和家属积极沟通并提供支持和预后信息。了解患者对维持生命的干预措施的价值观和偏好。

4. 进行实验室诊断的标本收集
有关标本收集，处理和实验室测试的世卫组织指南，包括相关的生物安全程序。
最好在抗菌治疗之前，收集血液培养物中引起细菌性肺炎和败血症的细菌。不要延迟抗菌治疗来收集血液培养物。
从上呼吸道（URT；鼻咽和口咽）和下呼吸道（LRT；咳出的痰，气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液）中收集标本，通过RT-PCR进行nCoV检测。临床医生可以选择仅在易于获得时（例如，在机械通气的患者中）收集LRT样本。
仅在无法使用RT-PCR时才建议使用血清学进行诊断
使用适当的PPE进行标本收集（URT标本的液滴和接触预防措施； LRT标本的空中预防措施）。收集URT样品时，请使用病毒棉签（无菌涤纶或人造丝，而不是棉花）和病毒运输介质。不要取样鼻孔或扁桃体。对于疑似nCoV感染患者，特别是肺炎或严重疾病的患者，单个URT样本不能排除诊断，建议另外添加URT和LRT样本。LRT（相对于URT）样本更可能呈阳性。如且果临床医生很容易获得LRT样本（例如，在机械通气的患者中），他们可以选择仅收集LRT样本。由于增加气雾传播的风险，应避免诱导痰液。
在SARS和MERS病例中发现了与其他呼吸道病毒感染的双重感染。在此阶段，我们需要对所有可疑病例进行详细的微生物学研究。 URT和LRT标本均可测试其他呼吸道病毒，例如甲型和乙型流感（包括人畜共患的甲型流感），呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、肠病毒（例如EVD68）、人间质肺病毒和地方性人类冠状病毒（即HKU1，OC43，NL63和229E）。 LRT标本还可以检测细菌病原体，包括军团菌。
在确诊nCoV感染的住院患者中，应收集重复的URT和LRT样本以证明病毒清除率。标本的采集频率将取决于当地情况，但应至少每2至4天，直到临床康复的患者至少间隔24小时出现两个连续的阴性结果（如果同时采集了URT和LRT样品）。如果局部感染控制措施要求在去除飞沫之前有两个阴性结果预防措施，标本可能每天收集一次。

5. I型呼吸衰竭和ARDS的管理
当患有呼吸窘迫的患者未通过标准氧气治疗时，应识别出严重的I型呼吸衰竭。
即使通过带储气袋的面罩输送氧气（流速为10-15 L / min，通常是维持袋子充气所需的最小流量; FiO 2 0.60-0.95），患者仍可能继续呼吸或低氧血症。ARDS的I型呼吸衰竭通常是由于肺内通气-灌注不匹配或分流导致的，通常需要机械通气。
高流量鼻氧（HFNO）或无创通气（NIV）仅应用于某些患有低氧血症性呼吸衰竭的患者。在接受NIV治疗的MERS患者中，治疗失败的风险很高，因此应密切监测接受HFNO或NIV治疗的患者的临床恶化情况。应密切监测HFNO或NIV的临床恶化情况。
HFNO系统可以提供60 L / min的气流和高达1.0的FiO2；儿科回路通常只能以15 L / min的速度运转，许多孩子需要成人回路才能提供足够的流量。与标准氧气疗法相比，HFNO减少了插管的需要。尽管有新出现的数据，但高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水肿加重），血流动力学不稳定，多器官衰竭或精神状态异常的患者通常不应接受HFNO。提示HFNO对轻度中度和无恶化的高碳酸血症患者可能是安全的。接受HFNO的患者应处于受监控的环境中，并应由有经验的能进行气管插管的专业人员进行护理，以防患者在术后严重恶化或无改善。短期试用（约1小时）。HFNO的循证指南不存在，关于MERS患者的HFNO的报道也很有限。
NIV指南不建议用于低氧血症性呼吸衰竭（除心源性肺水肿和术后呼吸衰竭）或大流行病毒性疾病（指对SARS和大流行性流感的研究）。风险包括插管延迟，潮气量大和有害的经肺压力。有限的数据表明，MERS患者接受NIV时的失败率很高。接受NIV试验的患者应处于受监测的环境中，并应由有经验的能进行气管插管的有经验的人员进行护理，以防患者在短期试验后严重恶化或没有改善（大约1小时）。血液动力学不稳定，多器官功能衰竭或精神状态异常的患者不应接受NIV。
气管内插管应由经过培训的，经验丰富的提供者使用空中预防措施进行。
ARDS患者，尤其是年幼的儿童或肥胖或怀孕的患者，在插管过程中可能会迅速下降。通过带储液袋的面罩，袋阀面罩，HFNO或NIV用100％FiO2预充氧5分钟。经气道评估后，快速序列插管是合适的，因为它没有发现困难插管的迹象。
本节中的以下建议适用于ARDS机械通气患者。
可以使用较低的潮气量（预计体重4–8 ml / kg，PBW）和较低的吸气压力（高原压力<30 cmH2O）进行机械通气。
这是ARDS患者临床指南中的强烈建议，不符合ARDS标准的败血症引起的呼吸衰竭。最初的潮气量为6 ml / kg PBW。如果发生不良副作用（例如，不同步，pH <7.15），则允许的潮气量不超过8 ml / kg PBW。如果达到7.30-7.45的pH值目标，则允许高碳酸血症。可以使用呼吸机规程。可能需要使用深度镇静剂来控制呼吸驱动并达到潮气量目标。尽管与高潮气量或高原压力相比，高驱动压力（高原压力-PEEP）可以更准确地预测ARDS的死亡率增加，但目前尚没有针对驱动压力的通气策略的RCT 。
对于重度ARDS的患者，建议每天进行> 12小时的通气。
强烈建议对患有严重ARDS33的成人和儿童患者使用俯卧通气，但需要足够的人力资源和专业知识才能安全地开展工作。
对无组织低灌注的ARDS患者使用保守的液体管理策略。
这是一个强有力的指导建议；主要作用是缩短通气时间。有关示例协议的详细信息，请参见参考文献。
在中度或重度ARDS患者中，建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。
PEEP滴定需要考虑收益（减少肺不张和改善肺泡募集）与风险（吸气末过度扩张导致肺损伤和更高的肺血管阻力）之间的关系。表格可根据维持SpO2.35所需的FiO2来指导PEEP滴定。随着持续高气道正压[30–40 cm H2O]的发作期，PEEP的逐步增加，提供了相关的招募策略（RM）干预措施具有恒定的驱动压力或较高的驱动压力；收益与风险的考量相似。在临床实践指南中有条件地推荐较高的PEEP和RM。对于PEEP，该指南考虑了3个RCT的患者数据荟萃分析。但是，随后的高PEEP的RCT和长时间的高压RM表现出危害，这表明应避免使用该RCT中的方案。监测患者以识别对较高PEEP的初始应用或其他RM方案有反应的患者，并建议在无响应者中停止这些干预措施。
对于中度至重度ARDS (PaO2/FiO2 <150)患者，不应常规使用持续输注的神经肌肉阻滞。
一项试验发现，该策略可改善重度ARDS（PaO2 / FiO2 <150）患者的生存率，而不会引起明显的虚弱，但最近一项较大的试验结果表明，采用高PEEP策略的神经肌肉阻滞与生存率无关与没有神经肌肉阻滞的轻度镇静策略相比。在某些情况下，ARDS患者仍可考虑持续性神经肌肉阻滞：尽管有镇静作用，但呼吸机功能不佳，从而无法可靠地实现潮气量限制；或难治性低氧血症或高碳酸血症。
在可以获得体外生命支持（ECLS）专业知识的环境中，尽管有肺保护性通气，仍应考虑转诊难治性低氧血症患者。
最近的指南未对ARDS患者的ECLS提出任何建议。此后，ARDS患者的ECLS的RCT提前停止，发现ECLS与标准药物之间的60天死亡率的主要结局在统计学上无显着差异。但是，ECLS与降低死亡率和交叉使用ECLS的综合结果风险有关，对该RCT进行事后贝叶斯分析表明，ECLS非常有可能降低死亡率在队列研究中，对于MERS-CoV感染的患者，ECLS与常规治疗相比可降低死亡率。
ECLS仅应在有足够病例数量的专家中心提供，以维持专业知识，并可应用nCoV患者所需的IPC措施。
避免断开患者与呼吸机的连接，否则会导致PEEP丧失和肺陷落。当需要断开连接时（例如，转移到运输呼吸机上），请使用管道内导管来抽吸气道并夹住气管导管。

6.感染性休克的处理
疑似或确诊成人感染性休克时，无论有无低血容量情况，均需要使用血管升压药维持平均水平动脉压（MAP）≥65 mmHg，血乳酸水平≥2 mmol/L。儿童败血性休克伴低血压时（收缩压[SBP]<5个百分位或血压低于正常年龄段2个标准差）或出现以下2-3个症状：精神状态改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 bpm或>160 bpm，儿童心率<70bpm，或>150 bpm；毛细血管再充盈时间延迟（>2秒）或伴有脉搏的温暖血管舒张；呼吸急促；皮肤瘀斑、瘀点或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；高热或低体温。无法测量乳酸时，可以使用MAP和临床灌注征象来定义休克。标准的治疗包括早期识别和1小时内开始进行以下治疗：抗菌治疗、输液、血管升压药的使用。中心静脉和动脉导管的使用应基于资源的可用性和患者个人需求。详细的指南可用于成人和儿童感染性休克的治疗。
在成人感染性休克的复苏过程中，在最初3小时内给予成人至少30ml/kg等渗晶体。在条件允许情况下，对感染性休克的儿童进行复苏时，可快速注射20ml/kg等渗液体，在第一个小时内加到40-60ml/kg。
不要使用低渗晶体、淀粉或凝胶进行复苏。
液体复苏可能导致容量过载，包括呼吸衰竭。如果对输液过量无反应以及无血容量过度症状的出现（如颈静脉扩张、肺部听诊啰音、肺水肿等或儿童肝肿大等），此时可以减少或停止给药。当无法进行机械通气这个步骤尤为重要。医疗条件有限的儿童，建议采用其他自主液体疗法。
晶体液包括生理盐水和林格乳酸。确定需要额外的液体量应（成人250-1000毫升或儿童10-20毫升/公斤）基于临床反应和灌注指标的改善。灌注指标包括MAP（儿童大于65 mmHg或年龄适宜）、尿量（成人大于0.5 ml/kg/hr，儿童大于1 ml/kg/hr），以及皮肤斑点改善，毛细血管充盈，意识觉醒和乳酸恢复。根据体内液体容量的动态指标以及现有资源和经验，指导初次复苏后的容量管理。这些指标包括被动抬腿、连续心搏出量测量，机械通气时胸内压变化引起的脉压、下腔静脉压或心博量变化。
与晶体液相比，胶体液与死亡和急性肾损伤的风险增加有关。胶体液的作用较小，但它们比晶体液贵。低渗（与等渗）溶液在增加血管内容积时作用不大。当病人持续存在败血症同时需要补充大量的晶体液时，建议使用白蛋白，但这一有条件的建议是基于低质量的证据级别。
当休克在液体复苏过程中或复苏后持续时，使用加压素。初始血压目标为成人MAP≥65mmHg，儿童相应年龄段的血压值。
如果不能使用中心静脉导管，可以通过外周静脉注射加压素，但要使用大静脉，并且要紧密地监测渗出和局部组织坏死的迹象。如果发生外渗，停止输液。加压素也可以通过骨髓腔内给药。
如果灌注不良和心功能不全的症状持续存在，尽管用液体和血管加压剂达到MAP目标，可考虑像多巴酚丁胺这类强心药。
加压素（即去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素和多巴胺）在严格控制静脉导管的速率下通过中枢给药，是最安全的，但也可以通过外周静脉和骨髓腔内给药。经常监测血压，滴定加压素至维持灌注所需的最小剂量防止副作用。在成人患者中，去甲肾上腺素被认为是一线药物；可以添加肾上腺素或加压素来达到MAP目标。由于存在快速心律失常的风险，多巴胺可作为低快速心律失常风险患者或心动过缓患者的选择药物。在患有冷休克的儿童（更常见），肾上腺素被认为是首要的，而去甲肾上腺素用于热休克患者（不太常见）。
尚无随机对照试验比较多巴酚丁胺和安慰剂的临床疗效。
7. 并发症的预防
实施以下干预措施（表3）以预防与危重病相关的并发症。这些干预措施基于休克急救指南或其他指南，通常仅限于基于高质量证据的可行建议。
表3. 并发症的预防
预期结果 干预措施
减少有创机械通气的天数 •使用断奶方案，包括每日评估是否准备好自然呼吸•尽量减少持续或间歇镇静，针对特定滴定终点（轻度镇静，除非禁忌症）或每日中断持续的镇静注射
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 •在青少年和成人中，口腔插管优于鼻插管•让患者保持半卧位（床头标高30-45°）•使用封闭的抽吸系统；定期排放和丢弃管道中的冷凝水•为每位患者使用新的呼吸机；患者使用呼吸机时，如果呼吸机被弄脏或损坏，就需要更换呼吸机，而不是日常更换。•当热湿交换器出现故障、脏污或每5-7天更换一次
降低静脉血栓栓塞的发生率 •在没有禁忌证的青少年和成人中使用药物预防（低分子肝素（优选的，如果有的话）或肝素5000单位皮下注射每日两次）。对于禁忌症患者，使用机械预防（间歇性气动加压装置）。
降低导管相关性血流感染的发生率 •使用由实时观察者验证完成的检查表作为无菌插入所需每个步骤的提醒，并作为不再需要时移除导管的每日提醒
减少压力溃疡的发生 •每两小时给患者翻身
减少应激性溃疡和胃肠道出血的发生率 •给予早期肠内营养（入院后24-48小时内）•对有胃肠道出血危险因素的患者使用组胺-2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。胃肠道出血的风险因素包括机械通气≥48小时、凝血障碍、肾脏替代治疗、肝病、多发性合并症和较高的器官衰竭评分
降低重症监护病房相关虚弱的发生率 •在疾病早期，在安全的情况下让患者多活动

8. 抗新型冠状病毒特异性治疗和临床研究
RCT目前没有证据对疑似或确诊为新型冠状病毒感染的患者推荐任何抗新型冠状病毒的特异性治疗方法。
未经许可的治疗只能在伦理认可的临床试验或未经注册的干预措施框架（MEURI）的监测紧急使用的情况下进行，并进行严格的监测。
https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/
临床特征描述协议可以使用，包括SPRINT-SARIhttps://isaric.tghn.org/sprint-sari/ ，WHO-ISARIC表格可在以下网址获取https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/ 。更多问题可联系outbreak@who.int。

9. 孕妇患者的特殊注意事项
对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的孕妇，应采用上述支持性治疗，同时考虑到妊娠的生理适应性。
在调查研究之外使用研究中的治疗药物时，应根据对母亲和胎儿安全的潜在益处进行个人风险效益分析，并咨询产科专家和伦理委员会。
紧急分娩和终止妊娠的决定是具有挑战性的，应当考虑诸多因素：孕龄、母亲状况和胎儿稳定性。必须咨询产科、新生儿和重症监护专家（视母亲情况而定）。

10. 致谢
以下人员参与或审阅了当前版本的讨论和修订：
世卫组织专家：April Baller，Janet Diaz，Dina Pfeifer，Maria Van Kerkhove，Satoko Otsu和Richard Peabody。
非世卫组织专家：Neill Adhikari，桑尼布鲁克健康科学中心和多伦多大学；Yaseen Arabi，沙特国王本阿卜杜勒阿齐兹健康科学大学，沙特阿拉伯；Kenneth Baillie，英国爱丁堡大学；牛津大学盖尔·卡森分校，国际急性呼吸道及新发传染病联盟（ISARIC）；Charles David Gomersall香港中文大学；英国公共卫生部Jake Dunning；加拿大多伦多大学Rob Fowler；Susan Gerber，美国疾病控制中心和预防；Frederick Hayden，美国弗吉尼亚大学；Peter Horby，牛津大学ISARIC；香港中文大学David Hui，香港特别行政区；韩国三星医学中心成均馆大学的Yae-Jean Kim; Srinivas Murthy，加拿大不列颠哥伦比亚大学；日本东京富山市全球健康与医学中心，世界卫生组织预防，防范和应对新发传染病合作中心医学博士，Norio Ohmagari；沈银忠，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心；Tim Uyeki，美国疾病预防控制中心。
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse

SHENGHUO

谢谢

城主包大

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城主包大

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xx2

帮顶，最近人不多了

城主包大

xx2 发表于 2020-7-28 00:59
帮顶，最近人不多了

谢谢 不过最近疫情又反扑了